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産業保健看護専門家制度名簿登録申請(様式第17号)【登録者への登録用】

Step 1
入力
Step 2
入力内容の確認
Step 3
送信完了
申請する前の注意事項

合格証の有効期間は、発行日から1年間になります。

*合格証の有効期間中に名簿登録の手続きが行えなかった方で、有効期間超過後6か月以内の方は、産業保健看護専門家制度委員会事務局に個別にご相談ください。

*登録者として名簿登録された後の登録証郵送先は、学会正会員として登録した学会誌送付先住所・連絡先を利用いたします。

申請入力内容

*事務局メールのドメイン(@ab.auone-net.jp)および学会のドメイン(@sanei.or.jp)を受信可能に設定してください。
申請フォーム送信後、申請完了通知のメールが届きますので、万が一、届かなかった場合は、事務局にお問合せください。

(※)印のついている項目は必ずご入力ください。

当該申請に関する連絡先電話番号 (※)
当該申請に関する連絡先メールアドレス (※)
当該申請に関する連絡先メールアドレス(確認用) (※)
申請日 (※) 2024年12月05日
氏名 (※) 姓: 名:
フリガナ (※) 姓: 名:
生年月日(西暦) (※)

*カレンダーから日付を選択してください。

日本産業衛生学会会員番号 (※)
日本産業衛生学会会員種別 (※)

*会員種別は、日本産業衛生学会ホームページ「会員ログイン」後に表示されるマイページ内の「プロフィール変更」にて確認できます。

登録者認定試験受験番号 (※)
添付書類 登録審査手数料
振込控(写) (※)

*22,000円(消費税込み)振込手数料は本人負担です。

*JPEG形式またはPDFで添付してください。10MB未満のサイズまで。ファイルは1点のみです。

保有資格免許証の添付 

注:受験申請時に免許証以外のもの(合格証等)を添付した方のみ

*受験申請時に申告した保有資格(保健師又は看護師)の免許証のみ添付してください。

*JPEG形式またはPDFで添付してください。10MB未満のサイズまで。ファイルは1点のみです。

*画像は、記載事項が欠けることがないよう注意してください。

【個人情報取り扱い同意書(登録者)】
日本産業衛生学会産業保健看護専門家制度登録者に認定されるにあたり、
個人情報の取り扱いにつき、以下の各事項を確認のうえ、同意いたします。

  1. 個人情報の利用の目的について
    産業保健看護専門家制度は、保有する個人情報を以下の目的で利用し、この目的範囲以外で利用することはない。
    (1) 本制度の事業目的を達成するための情報提供
    (2) 本制度の運営上必要な事務連絡
  2. 個人情報の第三者への開示について
    上記目的以外の個人情報の利用は行わない。
  3. 個人情報の開示・訂正等について
    本人から利用目的の通知、個人情報の開示、訂正等の求めがあった場合には、すみやかに適切な対応を取るものとする。